GRUPO WALLACE
DIRETORIA EXECUTIVA
CONTATO
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO e CONTATO
*
Indica campo obrigatório
Nome
*
Primeiro
Último
TELEFONES (COM DDD)
*
E-mail
*
ENDEREÇO COMPLETO
*
Exemplo: Avenida dos Búzios, 2021. Jurerê Internacional. Florianópolis. SC. CEP 88053-301
DADOS FÍSICOS
Qual será a sua idade 31 de dezembro deste ano?
*
QUAL O SEU GENERO (SEXO)?
*
QUAL A SUA MASSA CORPORAL TOTAL HOJE (PESO)?
*
Qual a sua estatura em centímetros?
*
Exemplo: 1,82 m é igual a 182 cm
QUanto mede (em centímetros) seu perímetro cervical?
*
Quanto mede (em centímetros) seu menor perímetro abdominal?
*
Quanto mede (em centímetros) seu maior perímetro abdominal?
*
Quanto mede (em centímetros) seu maior perímetro no quadril?
*
Esta mensuração é somente para mulheres.
QUAL O VALOR DE SUA DINAMOMETRIA DE PREENSÃO MANUAL DIREITA?
*
QUAL O VALOR DE SUA DINAMOMETRIA DE PREENSÃO ESQUERDA
*
FAÇA UPLOAD DE FOTOGRAFIAS DE CORPO TOTAL, DE PÉ, FRONTAL, DORSAL, PERFIL DIREITO E PERFIL ESQUERDO
*
Tamanho máximo do arquivo: 20MB
1. Deve utilizar roupas justas 2. Sem calçados 3. Cabelos presos 4. Fundo liso (sem cortinas, quadros, imagens...)
CASO POSSUA, FAÇA UPLOAD DE SUAS IMAGENS TERMOGRÁFICAS SOLICITADAS (ARQUIVO ÚNICO - COMPRIMIDO)
*
Tamanho máximo do arquivo: 20MB
Obs. Para mensuração dos perímetros deve utilizar fita métrica comum. Cuidado para que a fita não fique inclinada, frouxa ou muito apertada durante as mensurações. Peça auxílio a outra pessoa.
DADOS ALIMENTARES
Intolerâncias alimentares e/ou aversões. Caso não possua deixe em branco.
*
Suplementos ou vitaminas que ingere. Nomes, doses e horários. Caso não faça uso deixe em branco.
*
Fotografe todas as suas bebidas e refeições (café da manhã, lanches, almoço e jantar) de três dias consecutivos e faça upload em um só arquivo (comprimido):
*
Tamanho máximo do arquivo: 20MB
Alimentos preferenciais/usuais:
*
Medicamentos que ingere. Nomes doses e horários. Caso não faça uso deixe em branco.
*
DADOS GERAIS DE SAÚDE e PRONTIDÃO PARA O EXERCÍCIO
1 - Algum médico já disse que você possui um problema cardíaco e recomendou atividades físicas apenas sob supervisão médica?
*
SIM
NÃO
3 - Você sentiu dor no peito no último mês?
*
SIM
NÃO
5 - Você tem algum problema ósseo/articular que saiba que poderia agravar-se com a prática de exercícios físicos?
*
SIM
NÃO
7 - Você tem conhecimento, por informação médica ou pela própria experiência, de algum motivo que o impediria de participar de exercícios físicos sem supervisão profissional?
*
SIM
NÃO
9 - Você possui histórico familiar de ataque cardíaco? (Pai ou irmão antes de 55 anos ou Mãe ou irmã antes dos 65 anos)?
*
SIM
NÃO
12 - Qual o valor do seu colesterol total, em exame realizado a menos de 180 dias? Caso não saiba deixe em branco.
*
14 - Qual o valor usual da sua pressão arterial? (mínima e máxima)
*
16 - QUAL A SUA FREQUÊNCIA CARDÍACA DE REPOUSO
*
Deve utilizar obrigatoriamente um monitor de frequência cardíaca.
2 - Você tem dor no peito provocada por exercícios físicos?
*
SIM
NÃO
4 - Você já perdeu a consciência em alguma ocasião ou sofreu alguma queda em virtude de tontura?
*
SIM
NÃO
6 - Algum médico já lhe prescreveu medicamento para pressão arterial ou para o coração?
*
SIM
NÃO
8 -Genericamente você se define como?
*
SEDENTÁRIO
MUITO SEDENTÁRIO
ATIVO
MUITO ATIVO
10 - Você é tabagista? (fumante)
*
SIM
NÃO
11 - Você consegue sentar com as pernas estendidas e tocar com facilidade a ponta dos pés?
*
SIM
NÃO
13 - Qual o valor do seu colesterol HDL, em exame realizado a menos de 180 dias? Caso não saiba deixe em branco.
*
15 - Qual o valor da sua glicemia de jejum, em exame realizado a menos de 90 dias? Caso não saiba deixe em branco.
*
Enviar
DIRETORIA EXECUTIVA
CONTATO
