TERMOGRAFIA VASCULAR SAN RAFAEL

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TERMOGRAFIA VASCULAR

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CADASTRO N° *

DATA *

EXAME N° *

CIDADE *

NOME COMPLETO DO EXAMINADO (a) *

IDADE *

CPF *

SOLICITANTE COM NÚMERO DO CONSELHO *

OBJETIVO DO EXAME *

TEMPERATURA - UMIDADE *

TERMÓGRAFO MARCA - MODELO - PIXELS *

OBSERVAÇÕES *

NOSOLOGIA *

DADOS ANTROPOMÉTRICOS

MCT *

ESTATURA *

PUNHO *

CERVICAL *

CINTURA ALTA *

CINTURA ABDOMINAL *

QUADRIL *

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