DIAG TERMOCINESIOLOGICO SAN RAFAEL

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DADOS DE DIAGNÓSTICO TERMOCINESIOLÓGICO

* Indica campo obrigatório

CADASTRO N° *

DATA *

EXAME N° *

CIDADE *

NOME COMPLETO DO EXAMINADO (a) *

IDADE *

CPF *

SOLICITANTE COM NÚMERO DO CONSELHO *

OBJETIVO DO EXAME *

ROI PADRONIZADA DO EXAME *

TEMPERATURA - UMIDADE *

TERMÓGRAFO MARCA - MODELO - PIXELS *

NOSOLOGIA *

OBSERVAÇÕES *

COMPROVANTE DE CHECKOUT *

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IMAGEM ROI COMPROMETIDA 1 (FOCO) PRÉ MOVIMENTAÇÃO *

Tamanho máximo do arquivo: 20MB

IMAGEM ROI HOMÓLOGA 1 (FOCO) PÓS MOVIMENTAÇÃO *

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IMAGEM ROI COMPROMETIDA 2 (FOCO) PRÉ MOVIMENTAÇÃO *

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IMAGEM ROI COMPROMETIDA 2 (FOCO) PÓS MOVIMENTAÇÃO *

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IMAGEM ROI COMPROMETIDA 3 (FOCO) PRÉ MOVIMENTAÇÃO *

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IMAGEM ROI COMPROMETIDA 3 (FOCO) PÓS MOVIMENTAÇÃO *

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IMAGEM ROI COMPROMETIDA 4 (FOCO) PRÉ MOVIMENTAÇÃO *

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IMAGEM ROI COMPROMETIDA 4 (FOCO) PÓS MOVIMENTAÇÃO *

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IMAGENS ESPECIAIS

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