GRUPO WALLACE
DIAGNOSTICO TERMICO
Valor -
R$ 99,90
(noventa e nove reais e noventa centavos)
FORMULÁRIO DE ELABORAÇÃO DE LAUDO DE DIAGNÓSTICO TÉRMICO
DADOS DO EXAMINADOR
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Indica campo obrigatório
Nome completo do Examinador
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Registro do Conselho do Examinador
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Exemplo: CREFITO 8 136789 F
E-mail do Examinador
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TELEFONES DO EXAMINADOR (COM DDD)
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DADOS DO EXAMINADO
Nome completo do EXAMINADO
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GÊNERO DO EXAMINADO (FEM ou masc)
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IDADE DO EXAMINADO
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CPF DO EXAMINADO
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NOSOLOGIA
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Exemplo: Paciente diagnosticado com Diabetes Tipo II a 06 (seis) anos, em uso contínuo de metformina. Refere realizar exercício físico 03 (três) vezes por semana.
DADOS RELACIONADOS À CAPTAÇÃO DAS IMAGENS TÉRMICAS
DIA/MÊS/ANO DA CAPTAÇÃO DAS IMAGENS
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HORAS/MINUTOS DA CAPTAÇÃO DAS IMAGENS
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TEMPERATURA / UMIDADE
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23 graus - 73%
TEMPO DE ACLIMATIZAÇÃO
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modelo / marca do termógrafo
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Exemplo: T 450 sc / FLIR
RESOLUÇÃO DO TERMÓGRAFO
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Exemplo: 80 x 60
IMAGENS CAPTADAS (ROIs PADRONIZADAS)
CERVICAL ANTERIOR
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Tamanho máximo do arquivo: 20MB
CERVICAL POSTERIOR
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Tamanho máximo do arquivo: 20MB
OMBROS ANTERIOR
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Tamanho máximo do arquivo: 20MB
OMBROS POSTERIOR
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Tamanho máximo do arquivo: 20MB
COTOVELOS ANTERIOR
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Tamanho máximo do arquivo: 20MB
COTOVELOS POSTERIOR
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Tamanho máximo do arquivo: 20MB
PUNHOS E MÃOS ANTERIOR
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Tamanho máximo do arquivo: 20MB
PUNHOS E MÃOS POSTERIOR
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Tamanho máximo do arquivo: 20MB
ABDÔMEN
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Tamanho máximo do arquivo: 20MB
TORACODORSAL
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Tamanho máximo do arquivo: 20MB
TORACOLOMBAR
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Tamanho máximo do arquivo: 20MB
QUADRIS ANTERIOR
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Tamanho máximo do arquivo: 20MB
QUADRIS POSTERIOR
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Tamanho máximo do arquivo: 20MB
JOELHOS ANTERIOR
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Tamanho máximo do arquivo: 20MB
JOELHOS POSTERIOR
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Tamanho máximo do arquivo: 20MB
TORNOZELOS E PÉS ANTERIOR
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Tamanho máximo do arquivo: 20MB
TORNOZELOS E PÉS POSTERIOR
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Tamanho máximo do arquivo: 20MB
IMAGENS ESPECIAIS
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Tamanho máximo do arquivo: 20MB
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