TOURISHEALTH INDIVIDUO

Obs. É necessário no mínimo 30 (trinta) dias entre a solicitação do Profissional de Saúde e a data de início da viagem.

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Diagnósticos Médicos (nomes das eventuais doenças) *

PERFIL DA VIAGEM *

Dentro de um Grupo de Viagem Com minha família Sozinho

CARACTERÍSTICAS (se utiliza cadeira de rodas, bengalas, muletas…E se ingere medicamentos todos os dias, e quais....) *

DATA/HORA DE INÍCIO DA VIAGEM *

DATA HORA DE TÉRMINO DA VIAGEM *

TIPO DE VIAGEM *

Nacional Internacional

MEIOS DE VIAGEM (vans, ônibus, avião.....) *

DESTINOS/ROTEIRO *

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